药物治疗管理之我见

□崔黎萍（主任药师）

药物治疗管理（MTM），是指具有药学专业技术的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高患者用药依从性，预防患者用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高药物疗效。

由中国药师协会制定、2017年1月1日正式施行的《执业药师业务规范》，较之2016年试行的《执业药师业务规范》，最大的变化就是，增加了药物治疗管理的内容，整个第四章从二十二条到第三十二条都是药物治疗管理的内容。要求执业药师应当主动参与患者的药物治疗管理，为患者合理用药、优化药物疗效提供专业服务。开展药物治疗管理的执业药师，应当掌握沟通技能和药物治疗评估的实践技能 。

但是，笔者在与执业药师接触中了解到，药品经营企业的许多执业药师并不了解药物治疗管理的内容和要求，有的甚至对《执业药师业务规范》也不了解。许多执业药师没有养成自主学习的良好习惯，没有及时去关心和了解行业的新发展和新要求，他们对新知识的获取还仅仅是停留在每年15学分的继续教育上。这显然是远远不够的。执业药师应当与时俱进，努力提高自身的学习能力，及时了解和掌握本行业的新科学、新技术，适应和满足行业发展需要，更好地为公众用药安全，保驾护航。

在此，借执业药师会刊，向执业药师简单介绍药物治疗管理。

药物治疗管理（MTM），起源于20世纪90年代美国。美国药师经历了处方权从拥有到取消，最终授予专科临床药师有限处方权的过程。在此过程中，经过长期探索与实践，逐渐发展形成了协同药物治疗管理(CDTM)，并在此基础上发展成为今天的药物治疗管理（MTM）。

药物治疗管理的核心元素为：药物治疗回顾（MTR），个人药物记录（PMR），药物相关活动计划（MAP）， 干预和/或提出参考意见（I＆R），文档记录和随访（DFU）。

药物治疗管理的核心内容是：由社区药房药师或医院药师在医师的协作下面向患者提供专业化服务，以优化药品治疗效果、减少药物不良事件的发生、降低药物治疗的费用。雇主、健康维护组织或医疗保险公司与药师签订合同，由药师对其雇员、参加健康保险计划的慢性病患者或被保险人的药物治疗进行管理，药师因提供MTM 服务而获得的报酬则由雇主、健康维护组织或医疗保险公司支付。

由于老年人中慢性疾病患者众多，医疗开支比较大，为了控制医疗费用中药品的支出，需要开展药物治疗管理工作，以降低医疗成本。2003年，美国卫生与公众服务部，肯定了药物治疗管理的价值，通过了《医疗保险处方药改进与现代化法案》，法案要求医疗保险的提供者对被纳入Medicare Part D，且患有多种慢性疾病或需同时服用多种药品的患者提供药物治管理项目。同时为了更好地解决药师服务费用问题，美国卫生系统药师协会等组织积极争取将其纳入更多的医疗保险，以便更好地发展临床药学，促进患者合理用药。

2004 年7 月，包括美国在内的11个国家的药学组织正式共同提出了MTM 概念。经过十几年的发展，目前药物治疗管理已获得美国政府认可，在美国临床药学服务中取得了较好成果。

目前，我国对于执业药师的药学服务，也前瞻性地提出了药物治疗管理要求，已在2017版《执业药师业务规范》中首次将药物治疗管理纳入执业药师药学服务范围。具体要求是，药物治疗管理包含：采集患者个体的所有治疗相关信息；评估和确认患者是否存在药物治疗问题；与患者一起确定治疗目标，制订干预措施，并执行药学监护计划；对制订的治疗目标进行随访和进一步评估，以确保患者的药物治疗达到最佳效果 。

执业药师应当在与患者建立互信关系的基础上，采集患者相关信息，建立药历。患者信息采集为：患者个人基本信息、目前病情与诊断、用药体验、疾病史、过敏史、药物治疗方案，患者个人隐私在交流与记录中应当予以保护 。

执业药师采集患者信息后，应当对患者药物治疗的适宜性、有效性、安全性及用药依从性方面进行用药评估。用药评估包括：所使用的药品是否与适应症相符合；评估治疗效果，确认是否存在任何药物治疗问题；发现药物治疗问题，应当按照药物治疗问题影响患者的严重和难易程度，依先后顺序解决；确认患者是否能够并愿意依从医嘱服用药物。

执业药师应当针对患者的每种疾病与患者共同确立治疗目标并拟定药学监护计划；必要时，应当与患者和其主治医师互相讨论其治疗目标，并获得共识；执业药师的干预措施应当针对患者个体的病情、药物相关需求和药物治疗问题，并做好记录 。

执业药师在执行药学监护计划时，应当拟定收集监测数据的时间表，确定需监测的临床指标，以评估患者药物治疗效果；药物治疗管理中，应当提供患者用药清单以便提醒患者用药以及就诊时与医师和药师沟通信息。 

执业药师进行患者疗效随访评估时，应当依据治疗目标，评估患者实际治疗结果，确定患者达到治疗目标的进度，判断患者的药物治疗是否存在任何安全性或用药依从性问题、是否有新的药物治疗问题发生。

药物治疗管理的记录应当包括： 患者的主诉、临床客观指标、评估患者存在的药物治疗问题以及下一步药物治疗计划；执业药师应当鼓励患者、家属或看护者积极参与药物治疗和用药评估的全过程 。

药物治疗管理以达到治疗目标为终点，整个过程必须是系统的，且可以持续执行。对于药品的用法、用量处于调整阶段以及其它需要特别关注的患者，执业药师应当加强随访，追踪用药成效。药物治疗管理的重点对象为：就医或变更治疗方案频繁者；多科室就诊或多名医师处方者；至少患有2种疾病者；至少服用5种药品者；正在服用高风险药品或依从性差者；年度治疗费用很高者 。

综上所述，药物治疗管理是临床药学服务的新发展和升级版，是执业药师直面慢病管理的新课题，对执业药师业务能力提出了新的更高要求，体现了逐渐与国际接轨的大方向，对执业药师在我国医疗卫生事业中的作用地位，将会产生重大影响。

虽然系统和规范的药物治疗管理，更加适合医院药学服务，但零售药店的执业药师也应当和必须熟悉了解药物治疗管理的内容和要求，在力所能及的范围内开展和实践药物治疗管理，比如：可以尝试对社区内高血压和糖尿病的患者，在互相熟悉信任的基础上，进行个人信息采集、建立药物治疗记录，在全面了解患者药物治疗历史和疾病综合分析的基础上，参照年龄及其他相关因素等，帮助他们制定出合适的降压目标和血糖控制指标，以及每年需要复查的项目，进行日常跟踪和指导，帮助他们及时了解自己的治疗效果和需要时能够及时调整自己的治疗措施，进行有效的慢病管理。

零售药店执业药师，一定不要把自己等同于非专业人士，仅仅以销售为导向，只会拿到处方后推荐关联用药和联合用药，或者只关心高毛利产品。执业药师要牢记使命、不负众望、与时俱进，适应行业发展需要。要学会应用现代化的学习手段，不断在实践中学习，在学习中提高，要经常关注上海药师网等专业网站，自觉学习，保持知识更新能力，不断进步，永远前行。▲