处方精简，管理慢病多药的新理念

□李中东（复旦大学附属华山医院 主任药师）

处方精简（Deprescribing）是个新概念，用于指导慢病患者进行多重用药管理。2003年澳大利亚人Woodward MC首次提出此概念。它的含义是指对于可能导致患者损害或患者不再获益的用药，减少该药剂量或停用该药的计划和管理过程。其目标是减少用药负担和损害，同时维持或提高患者生活质量。处方精简旨在培育良好医师处方行为和患者用药习惯。

一、处方精简，减害增益少花费

当患者同时存在多种疾病或症状需要治疗时，常需使用多种药物，此时患者用药可能会超出疾病治疗的需要．或者用药的损害大于获益。通常把患者使用5种或以上药物的情况，称为多重用药。多重用药会增加药物不良反应、药物相互作用；摔倒、骨折、功能或认知受损；依从性差；住院或过高的医疗花费等风险。

老年人往往患有多种疾病，多重用药也较为多见，因此多重用药对老年人的损害或风险加大。在药物临床研究中，较少涉及身体虚弱的老年人，而他们对药物的反应却可能与中青年人不同，这也增加了老年人多重用药的潜在风险。

有调查显示，临床上有40％～65％长期使用质子泵抑制剂的患者并无对应的适应证。处方精简指南提出，对于有上消化道症状的成年人，如果已完成至少4周的质子泵抑制剂治疗，且消化道症状得到缓解，建议医师减少日剂量或停药，或让病人转为按需用药。

统计表明，67%的加拿大老人至少被处方5种药物，27％ 65岁以上、40％ 85岁以上和66％长期居家监护的加拿大老人服用10种或以上药物。2013年加拿大老年人潜在不适当用药费用达4.19亿美元，与此相关医疗费用达14亿美元。

二、医师主动，风险获益多评估

要真正做到精简处方，医师努力和监管措施必须相向而行，在医师主动作为和行政有效监管下，处方精简不仅是可行的，而且是安全的。

相关研究表明，药源性疾病已成为死亡的主要原因，每年约10万例死亡病例，可占住院人数的5％。衍生处方是引起药源性疾病的重要原因之一。处方精简理念的普及，会带来医生医疗行为的诸多转变。

1、医师将对有多种慢病的患者采取个体化药物治疗原则，减少药源性损害

一65岁男性患者因腹泻和震颤住院。通过综合评估,判断病因为多重用药所致，停药后症状消失。多重用药很常见，也是患者住院的主要原因之一。患者在出现新发症状时，首先应该核查用药，而不是处方新的药品，防止药物越用越多。

医生在实施个体化药物治疗时，要首先评估患者用药是否为适应证用药，评估继续用药的获益与损害，制订精简计划并沟通，精简处方并监控。药师可以实际参与处方精简，发挥专业作用。

2、医生会及时发现避免衍生处方的发生，采取有效措施保障患者用药安全

医生给患者处方一药物，引起了不良反应，为处理这些体征和症状，医生并未意识到是药物不良反应，故其不仅没有及时停用“涉案”药物，且“颇为友善”地开处新的药物处方，此新药物又引起新的不良反应，从而出现又一个衍生处方。如果医生不能识别药物不良反应或药源性疾病，衍生处方就会一级级串联着产生，用药种类越来越多形成恶性循环，对患者健康造成不利影响，甚或危及生命。衍生处方随着串联效应的放大，危险程度随之增大，也增加了患者支出。

例如，某病人服用非甾体抗炎药后出现了胃肠道反应，这时医生会开处质子泵抑制剂，而后者会引起病人消化不良，降低食管括约肌压力，由此任其发展，病人的药源性疾病就会有愈演愈烈之势。

3、医生力求突破单病种指南指导的局限，走以患者为中心的处方精简之路

单病种指南忽视了多种疾病对患者的综合影响。临床用药决策一般是针对单个具体疾病而设计的，旨在解决单一系统或单个疾病甚或单个临床问题。这种用药决策较适合年轻患者，对多病并存的老年患者存在明显局限。在现有专科诊治模式下，多病患者一般要去多个专科就诊，出现不可避免的多重用药、治疗不连续、过度医疗等问题，增加了损害风险，处方精简实乃形势所迫。

临床诊治不能简单地把每个疾病的治疗“叠加”起来，而是应根据患者机体变化、功能与认知损害、多病多药、心理因素、社会经济问题以及个人意愿等，多领域整合、多系统考虑、多学科协作，个体化策略，精简药物处方，达到改善多病患者生活质量的目的。

三、患者跟进，理念习惯大改造

对于患有多种慢性疾病的患者,建议定期核查用药，教育患者携带用药记录单就诊,减少多重用药带来的严重药物不良反应。

1、患者对多重用药造成自身危害的认识逐渐加深

患者要有序有意地接受专业人员的用药科普教育，培养安全用药意识。据统计，在非自然死亡的老年人群中，约15％死于不合理的多重用药。随着对患者用药教育的逐步推进，患者将不再盲目追求用药数量的多寡，对用药获益和药物损害也有了初步自我评估的能力，也就更加注重精简用药，合理用药。

2、患者对处方精简提升生活质量的帮助逐步接受

有处方精简的患者，就诊前有必要要整理好一份详细的用药清单以及治疗体验，提高就诊和沟通效率。处方精简已被证明是可行和安全的，它能够减少患者摔跤次数、减少用药数量和费用；针对患者特定的处方精简干预，可有效降低死亡率。处方精简缓慢进行，加上合理监控，不良减药事件就很少发生。

3、患者就医将更理性，行为更具连续性，利于实施处方精简

多病的老年人常常会在多个专科就诊。如果经常在不同医疗机构的数个门诊、病房、急诊就诊，很容易发生医疗不连续，包括治疗的重复、矛盾、不衔接等，也容易发生多重用药和过度检查，造成医源性伤害。因此，在处理多病的老年患者时，需要完善转诊治疗的诊断和用药内容，确保医护无缝隙衔接及连续性。

4、患者判断用药后不良反应的主动性和参与度增强，更加警觉

在疾病治疗中，药物不良反应的发生与用药剂量有关。虽然低剂量用药可有效避免药物不良反应，但其有效性难以保证。许多药物是在用药一段时间后出现了不良反应，但大多数患者并不知道药物不良反应。经过教育，患者就能初步掌握分辨药物不良反应的技能，认识到新症状不是新病症而是药物不良反应，对发挥治疗作用，减少用药控制损害大有裨益。

5、患者有意识地寻求医生/药师帮助，适当处理药物不良反应

患者发生了药物不良反应时，会及时寻求医生/药师帮助。如果不良反应与用药剂量相关，可以减少用药剂量，或更换其它有相同药效但不良反应机率小的药物。例如，患者恶心、反胃，服用甲氧氯普胺治疗后出现了锥体外系反应。此时医嘱将甲氧氯普胺改为多潘立酮，则避免了该反应。医生或药师若发现药物不良反应的损害已远超药物治疗作用时，就要考虑停药。

国外在处方精简方面，已有一定实践基础，并有相应的精简指南。中国也将在老年化步伐催促下，从国家层面进行推进和研究，意在控制用药过多对患者的损害，在有效管控下，权衡用药的获益与风险，在医患充分沟通的基础上，有计划地实施处方精简，并做好用药安全评估，帮助广大多患者在获得多重用药帮助时，增进医疗安全，提高生命质量。有了政府护航、医药护协力，患者配合，健康中国必然到来。▲